Características de la Obesidad Mórbida

La categoría de obesidad mórbida representa a las personas portadoras de la cantidad mayor y más peligrosa de peso corporal excesivo, con consecuencias muy graves para la salud. La obesidad se vuelve “mórbida” cuando alcanza el punto en el que aumenta significativamente el riesgo de una o más condiciones de salud o enfermedades graves relacionadas con la obesidad, ocasionando invalidez física significativa e incluso la muerte. En la actualidad se acepta internacionalmente que toda persona que tenga un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 40, es una obesidad mórbida. De acuerdo a las tablas de Metropolitan Life Insurance Company, la persona que padece de obesidad mórbida tiene más de 45.5 kilos (100 libras) ó 100% por encima de su peso ideal.
En la medida en que el IMC y el sobrepeso se incrementan, hablamos de super obesidad (IMC 50), super super obesidad (IMC 60) y así sucesivamente.
La obesidad mórbida tiene cuatro características definitorias:
» Es una enfermedad y hay que tratarla y considerarla como tal. No depende en absoluto de la voluntad del paciente para poder conseguir un peso normal y solo un especialista en la materia puede ayudar a estos pacientes. » Es una enfermedad grave, porque se acompaña de múltiples complicaciones (co-morbilidades) que no se curan sin resolver la obesidad. Podemos destacar algunas como la diabetes tipo II, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la cardiopatía, la apnea del sueño, la artropatía, la depresión y otras más sin contar con los condicionantes psico-sociales. Predispone a la aparición del cáncer, acorta considerablemente la expectativa de vida, es muy invalidante, provoca el rechazo social y el aislamiento individual. » Es una enfermedad potencialmente mortal. Las personas con obesidad mórbida tienen un riesgo de muerte dos veces mayor en el caso de las mujeres y tres veces mayor en el caso de los hombres. Si un obeso mórbido se complica con alguna enfermedad agregada y es diagnosticada a los 20 años, tiene pocas posibilidades de llegar a los 50 años. De hecho, el riesgo de muerte por diabetes o infarto cardiaco es de 5 a 7 veces más. » Es una enfermedad crónica, es decir “para toda la vida” y cuando los tratamientos médicos y dietéticos han fallado, solamente la cirugía puede introducir los elementos válidos para provocar un descenso de peso satisfactorio, mantenerlo en el tiempo, eliminar o curar las co-morbilidades y acercar al paciente lo más posible a su peso normal.                            Tipos y Características de la Obesidad Existen dos tipos de obesidad. La obesidad tipo 1 o exógena y la obesidad tipo 2 o endógena. La obesidad tipo 1 no es causada por una enfermedad, sino que se debe al exceso en los hábitos alimenticios y a la falta de ejercicio. La obesidad tipo 2 es la que se debe a enfermedades como la enfermedad de Cushing (exceso de la hormona cortisol), hipotiroidismo (falta de la hormona tiroidea), enfermedad del ovario poliquístico (una enfermedad hereditaria con ovarios grandes llenos de bolsitas) o insulinoma (un nódulo en el páncreas que produce excesiva insulina). Para tratar la obesidad tipo 1 es necesario introducir un cambio en el estilo de vida. Pero para el tratamiento de la obesidad tipo 2 no alcanza con la dieta y el ejercicio; es necesario tratar el problema de base: la enfermedad que la está causando. Gracias a los avances de la medicina podemos saber que la obesidad no es solo un problema estético. También conlleva trastornos sicológicos, de relación y pone en riesgo la vida de la persona. Implica un trastorno serio de salud para cada uno de los individuos que la padecen, pero también es un problema serio para la salud pública porque cada vez afecta a más personas. Información extraída de : http://www.cirugiadeobesidad.net                                     http://es.slideshare.net                                     http://www.cuidadosalud.com

Tratamiento para la Obesidad Mórbida

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA 

La obesidad mórbida es una enfermedad crónica de evolución insidiosa, caracterizada por  un excesivo depósito de grasa corporal, con aumento del peso superior a 40 Kg por encima  de lo esperado para su IMC (índice de masa corporal), que produce un impacto negativo en  la esfera física, psíquica, social y económica de quienes la padecen. Está asociada a un  riesgo elevado de enfermedades (denominadas comorbilidades) como hipertensión arterial,  diabetes, coronariopatías, hiperlipidemias, graves artropatías, enfermedades respiratorias y  otras, que disminuyen la calidad y expectativa de vida en aproximadamente 15 años y  causan grandes pérdidas económicas en los sistemas de salud a los cuales se hallan  asociados. 

La Organización Mundial de la Salud  (OMS) junto al Instituto Nacional de  Salud de los EEUU y otras  sociedades y organizaciones médicas  mundiales, han llegado a consensuar  la siguiente afirmación: 

“La reducción en el obeso mórbido  del exceso de peso y su posterior  mantenimiento en el largo plazo,  mediante tratamientos médicos,  dietéticos y aumento de la actividad  física, conlleva un fracaso del 98%  en todas las series publicadas” Es  por ello que recomiendan la cirugía  bariátrica o de reducción de peso en el paciente gravemente obeso.

La cirugía bariátrica ha comenzado a tener un gran auge en nuestro país, luego del éxito  obtenido a escala mundial y son cada vez más las empresas de medicina privada y obras  sociales que, a pesar de no estar incluida en el P.M.O (programa médico obligatorio) realizan una cobertura total o parcial, cuando el paciente la requiere para disminuir en forma efectiva su gran exceso de peso. 

Luego de una exhaustiva evaluación multidisciplinaria (clínica médica, nutrición endocrinología, cardiología, neumonología, psicología y cirugía) se decide en forma conjunta si el paciente es candidato para cirugía bariátrica y que tipo de cirugía la más conveniente. Esta evaluación lleva no menos de cuatro meses. Son tres, los tipos MÁS COMUNES de técnicas quirúrgicas: 

1. Banda gástrica ajustable
2. Bypass gástrico en Y de Roux
3. Derivación biliopancreática

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE 

La banda gástrica ajustable fue diseñada para ser colocada rodeando la región superior del estómago, a manera de un anillo, creando un pequeño reservorio de aproximadamente 15 ml de capacidad, con lo cual se consigue restringir la ingesta de alimentos a ¼ de lo ingerido habitualmente. Es una técnica completamente restrictiva que además, brinda una sensación de saciedad precoz y duradera con mínima ingesta. La velocidad de pasaje de los alimentos a través de la banda es regulada desde una pequeña cámara que se coloca debajo de la piel, no siendo percibida desde el exterior. 

Provoca un descenso de peso del 65 al 70 % del excedido y lo mantiene a largo plazo, en un 65% de los casos.

Ventajas de la banda gástrica ajustable

1. Se coloca mediante cirugía minimamente invasiva. 
2. No se corta tejido gástrico ni ningún otro segmento del tubo digestivo. 
3. Puede regularse desde el exterior, la capacidad y velocidad del vaciado gástrico. 
4. Es una técnica reversible, se puede quitar la banda cuando el paciente lo desee. 

Desventajas de la banda gástrica ajustable 

1. Riesgo de deslizamiento o migración intragástrica (dependiendo de la técnica quirúrgica) 
2. Infección de la cámara de ajuste. 
3. No acostumbramiento del paciente a la restricción alimentaria. 
4. No impide la ingesta de grandes calorías en forma de líquidos (licuados) 

BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX

El Bypass en Y de Roux o restrictivo es la técnica mas utilizada en los EEUU, ya que se la realiza desde los años 80’s. Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico de 15-20 ml que se comunica con el intestino delgado, salteandn gástrica) y un pequeño efecto malabsortivo sobre grasas e hidratos de carbono. 

Provoca un descenso de peso de 70 % del excedido y lo mantiene a largo plazo, entre un 65-70 %.o el resto del estómago, duodeno y primeras porciones de intestino delgado. Su funcionamiento está basado en la capacidad gástrica disminuida (restricción)

Ventajas del Bypass gástrico en Y de Roux

1.  Restricción a la ingesta y pequeña malabsorción. 
2.  No debe colocarse ninguna prótesis. 
3.  No deben realizarse ajustes

Desventajas del Bypass gástrico en Y de Roux

1.  El descenso de peso no se mantiene en su totalidad y tienden a re-ganar algunos kilos. 
2.  Debe seccionar estomago y delgado y unirlos, salteando una porción del tubo digestivo. 
3.  No es reversible, ni regulable. 

™ DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA 

 

El Bypass malabsortivo o derivación biliopancreática es la cirugía derivativa más realizada en Europa, y se la 

considera una técnica mixta. 

La capacidad gástrica no está completamente reducida. El paciente puede realizar ingestas normales de 500 ml, 

pero el exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado, ya que solo una pequeña porción del intestino realiza esta función. 

Provoca un descenso de peso de 80 % del excedido y lo mantiene a largo plazo. 

Ventajas de la derivación biliopancreática 

1. El paciente no tiene restricción a la ingesta, puede comer la cantidad deseada. 
2. El exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado. 
3. No debe realizar ajustes. 

Desventajas de la derivación biliopancreática 

1. Debe seccionarse estomago e intestino delgado. 
2. No es reversible ni regulable. 
3. En muchos casos debe suplementarse la alimentación, con hierro y vitaminas. 

La mejor forma de tratar la enfermedad es previniéndola, identificando precozmente a los pacientes en los que a partir de los 20-25 años comienza a cambiar el peso. Los médicos consideran que el obeso debe ser considerado como un enfermo crónico que requiere un tratamiento a largo plazo, con normas alimentarias, modificación de los hábitos de conducta, ejercicio físico y terapia farmacológica. Los nuevos enfoques terapéuticos están basados en promover una pérdida de peso con programas de control de las enfermedades y problemas asociados, que dan lugar a problemas vasculares, cardiacos y metabólicos.

El obeso no debe perder kilos sino masa grasa, con pérdidas pequeñas y duraderas que impliquen una rentabilidad metabólica. Es necesario consolidar la pérdida de peso a largo plazo, y además, reducir el riesgo de muerte prematura, de enfermedad cardiaca, metabólica y vascular. En ciertos casos, los médicos pueden decidir que, además de cambiar la dieta y realizar ejercicio físico, es necesario completar el tratamiento con fármacos, que deben ser administrados con una dieta moderadamente hipocalórica y equilibrada.

 La pérdida del peso de cerca del 10 por ciento de exceso de peso corporal es un demostrado beneficio para la salud reduciendo muchos factores de riesgo relacionados a la obesidad. Las recomendaciones para el tratamiento ahora se están centrando en el10 por ciento de pérdida de peso para ayudar a pacientes con el mantenimiento a largo plazo de la pérdida del peso. Los profesionales de salud incluyendo médicos, nutricionistas, fisiólogos del ejercicio, psicólogos y cirujanos bariatricos ayudan a personas con exceso de peso y obesidad para determinar el tratamiento más apropiado.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

El tratamiento de la obesidad es en general médico, incluyendo a los obesos mórbidos. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso, apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable, éste es excepcional en el obeso mórbido, aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. En la practica, todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico, de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo.

La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos:

1. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones), cuya indicación es principalmente cosmética. Esta cirugía no se discute en esta presentación.
2. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. b) Productores de mala absorción, que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial, especialmente de lípidos. 

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS

En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal; sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones, lo que constituye otro inconveniente.

Otra alternativa, en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico, ocasionalmente intenso y mortificante.

PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN

Estos procedimientos también están actualmente en desuso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente, en la década de los años 60 y 70. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso, que por esta vía normalizó su peso. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible, se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel del yeyuno alto, haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis renal, déficit de vitaminas, patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida, una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. Sin embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por lo que su uso es prácticamente experimental.

PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL

Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: - el by pass yeyuno gástrico y - el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard", de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo, dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. Sin embargo dos son importantes: 1. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes; 2. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). Mientras mas larga el asa mayor mala absorción, por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes.

El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga, dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.

ÉXITO DE LA OPERACIÓN

Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso, la técnica que mejores resultados ofrece, consistentemente, es el by pass yeyuno gástrico. Con ella, aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes, la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. En este sentido, el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad, que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular, quedando el paciente euglicémico.

Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. Nosotros incluimos, aparte de los estudios metabólicos y generales, una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes, sin mortalidad y con un porcentaje de éxito superior al 80% de ellos.

Información extraída de:  http://www.lapaginadelmedico.com
                                           http://www.dmedicina.com/enfermedades/digestivas/obesidad
                                           http://www.bypassgastrico.org
                                           http://escuela.med.puc.cl